1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Formularz historii choroby

Dokumentacja medyczna jest dla lekarzy i pracowników służby zdrowia podstawowym dokumentem pozwalającym na śledzenie losów leczonych przez nich pacjentów, niezależnie od specjalności, w której pracują. Zawiera on wszystkie informacje lub krótkie podsumowanie praktyk wykonanych na Tobie. Jest to więc bardzo cenne narzędzie, które przechowuje historię stanu i ewolucji każdej osoby.

Rozpoczyna się od pierwszego epizodu zdrowia lub choroby, w którym pacjent jest widziany i badany w prywatnej klinice lub publicznej placówce opieki zdrowotnej. Pacjent jest przesłuchiwany za pomocą logicznych i uporządkowanych pytań, w celu zbadania wszystkich faktów i okoliczności, które miały miejsce w jego zdrowiu w ciągu lat życia.

Jego głównym celem jest zestawienie wszystkich danych w celu ustalenia najwłaściwszej procedury i diagnostyki w leczeniu dolegliwości, prowadzącej w zależności od przypadku do wczesnej poprawy lub stopniowego powrotu do zdrowia. Ważne jest, aby cała dokumentacja medyczna miała odpowiedni format, który umożliwi jej właściwą archiwizację. Więcej na ten temat wyjaśniamy poniżej:

Przykładowy format dokumentacji medycznej

Tutaj pokazujemy (podstawowy) format dokumentacji medycznej, który pomoże Ci zebrać najważniejsze dane o pacjencie i który ułatwi Ci analizę historii choroby pacjenta.

Formularz identyfikacyjny.

Nombre: ____________________________

Nazwisko: _____________________________

Registro núm. _______________________________________________________

Płeć: __________ Wiek: _____________ Pokój: ________ Pokój: _______

Zawód / Profesja:

________________________________________________________

Powód zapytania:

_________________________________________________

Patologiczna historia osobnicza(Należy podać historię o znaczeniu klinicznym. Leczenie otrzymane dla każdego schorzenia współistniejącego i czas jego trwania).

Cardiovascular____Pulmonary____Digestive______Diabetes___ Renal____Surgical____Surgical____

Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____

Leki: ____________________________________________

Określ: _________________________________________________________________

Niepatologiczna historia osobista (Wskaż wszystkie przypadki palenia tytoniu, używania alkoholu, a także różne nałogi i czas ich trwania. Historia seksualna pacjenta)

Alcohol: ________________________________________________

Tabaquismo: ____________________________________________

Drogas: ________________________________________________

Szczepienia: _________________________________________

Inne: __________________________________________________

Historia rodziny:

Ojciec: żyjący Tak____ Nie____

Choroby, na które cierpi: _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Matka: żywa Tak____ Nie____

Choroby, na które cierpi: ________________________________________

________________________________________________________________

Rodzeństwo: ile ich jest? ______ Alive _____

Choroby, na które cierpią: ______________________________________

________________________________________________________________

Inne:

Wywiad ginekologiczno-położniczy:

Menarche _________ Rytm ____________ F.U.M.______________

G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________

Stosowanie metod antykoncepcyjnych: Tak ______ Nie _______

Które? ________________________________________

_________________________________________________

Aktualna choroba pacjenta

_________________________________________________

Badanie fizyczne.

Oznaki życiowe. T.A._____ (prawa ręka) T.A. (lewa ręka)__________F.C._______

Freq. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

Głowa i szyja __________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Tórax __________________________________________________

Brzuch

________________________________

Kończyny

_______________________________________

Stan neurologiczny i umysłowy

____________________________________________________________

Laboratorium

Badania obrazowe

Inne:

Lista problemów (Próba ukierunkowania procesu diagnostycznego na podstawie pogrupowania objawów, które prezentuje nasz pacjent, próba znalezienia wyjaśnienia w większości przypadków przez jedną jednostkę. Przykładowo: Pacjent, który przychodzi z powodu hematemesis, na przesłuchaniu opowiada o zespole dyspeptycznym, utracie wagi, wszystko to można by chyba zgrupować w jeden problem).

Aktywny / Nieaktywny

1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

6.-______________________

7.-______________________

Hierarchia problemów jest zgodna z ich ważnością i powodem konsultacji, w odniesieniu do problemów aktywnych są to problemy, które pacjent przedstawia w tej chwili, przeciwnie, problemy nieaktywne to takie, które w ogólnym rozrachunku są tylko antecedencjami lub te aktywne, które zostały już rozwiązane.

Badania uzupełniające: __________________________________

Diagnóstico: _________________________________________________

____________________________________________________________

Plan terapeutyczny: ________________________________________

Imię, nazwisko i identyfikator lekarza prowadzącego: ________________________________________

Wnioski dotyczące formularza historii choroby

• Służy jako instrument do planowania opieki nad pacjentem i przyczynia się do zachowania ciągłości opieki.

• Jest to środek komunikacji między lekarzem a personelem medycznym, który przyczynia się do opieki nad pacjentem.

• Dostarcza udokumentowanych dowodów na temat przebiegu choroby i leczenia pacjenta oraz informacji do zastosowań badawczych i dydaktycznych.

• Wnosi wkład do systemu informacyjnego, dostarcza danych do programowania, monitorowania i oceny działań w zakresie zdrowia na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym.

• Służy jako podstawa do badania i oceny jakości opieki nad pacjentem.

• Pomaga chronić interesy prawne pacjenta, szpitala i personelu medycznego.